4 סיבות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי

אנשים רבים נוטים לחשוב כי התשלום החודשי לביטוח לאומי או לחברות הביטוח הפרטיות, מבטיח להם קבלת קצבה חודשית מיד עם קרות האירוע הביטוחי. זה לא מדויק, כי במקרים רבים חברות הביטוח דוחות את תביעת הביטוח הסיעודי. הנה לפניכם כמה מהסיבות העיקריות לכך

 

מהי תביעת ביטוח סיעודי?

עם השנים החולפות, הגוף שלנו כבר אינו מתפקד כמו בעבר ופעולות בסיסיות ושגרתיות הופכות למורכבות ומאתגרות, באופן הפוגע באיכות ובשגרת החיים שלנו. על מנת להבטיח רשת ביטחון כלכלית במקרים כאלו, אנשים רבים רוכשים פוליסות ביטוח סיעודיות מחברות הביטוח הפרטיות, אשר תמורת תשלום הפרמיה החודשית, מבטיחות להם קצבה חודשית.

לכל פוליסת ביטוח סיעוד קיימים התנאים וההגדרות שלה למצב סיעודי המזכה בקבלת קצבה חודשית, כאשר ניתן לעמוד על מספר קריטריונים כלליים המגדירים את מצבו של האדם כמצב סיעודי, ביניהם: אי יכולת לבצע פעולות בסיסיות, דוגמת אכילה – שתיה, התניידות ופעולות לשמירה על היגיינה באופן עצמאי, הגעה לגיל פרישה, מגורים בבית ועוד.

 

דחיית תביעת ביטוח סיעודי – על מה ולמה?

אנשים רבים נוטים לחשוב כי תשלום הפרמיה החודשית לחברת הביטוח מהווה ערובה לכך שעם קרות האירוע הביטוחי הם יקבלו את כספם באופן מהיר וללא מורכבות מיוחדת, אך המציאות מראה כי דחיית תביעת סיעוד היא תופעה די שכיחה, המתרחשת בעיקר בשל הסיבות הבאות:

 

• תנאי וחריגי הפוליסה

לכל פוליסה קיימים תנאים, הגדרות, סייגים וחריגים, אשר נועדו לצמצם את הגדרת המקרה הביטוחי.

 

• יכולת התנהלות עצמאית

ככל והמבוטח אינו עומד במבחנים השונים שנועדו לקבוע את אי יכולתו לבצע פעולות בסיסיות באופן עצמאי, הרי שהתביעה שלו תידחה.

 

• היעדר מסמכים רפואיים

במסגרת הליך תביעת הסיעוד, על התובע לצרף את כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. היעדר מסמכים רפואיים עלול להביא להערכת מצבו הרפואי באופן שגוי ולדחיית התביעה.

 

• מילוי שגוי של טפסי התביעה

מילוי שגוי או חסר של טפסי התביעה, עלול לגרום לעיכובים מיותרים בתהליך התביעה ואף לדחייתה המוחלטת.

 

האם דחיית תביעת הביטוח הסיעודי היא מוחלטת?

גם אם תביעת הביטוח הסיעודי שלכם נדחתה, הרי שלרוב לא מדובר בצעד חד צדדי ובלתי הפיך וזאת מכיוון שככל ותצליחו להציג טיעונים משכנעים, הרי שתוכלו לערער על החלטת חברת הביטוח / הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי.

 

כיצד עו"ד ביטוח סיעודי יוכל לסייע לנו?

עו"ד ביטוח סיעודי יוכל לסייע לנו להתכונן היטב אל תהליך התביעה ולהבין מראש מהן הזכויות המגיעות לנו ומה גובה הפיצוי שנוכל לקבל מהביטוח. בנוסף, ניתן להיעזר בשירותיו של עו"ד ביטוח סיעודי גם במקרים בהם אנו מעוניינים לערער על דחיית התביעה ולהציג טיעונים חדשים שיהפכו את ההחלטה.

 

לסיכום

תביעות סיעוד מתנהלות מול גופים גדולים ומנוסים, אשר אינם ממהרים לשלם את הכספים המגיעים לנו. בין הסיבות העיקריות לדחיית תביעת הסיעוד ניתן למנות את: אי עמידה בתנאי הפוליסה, יכולת התנהלות עצמאית, היעדר מסמכים רפואיים ו מילוי שגוי של טפסי התביעה. בכל אחד מהמקרים הללו, ניתן יהיה לערער על ההחלטה עם עו"ד ביטוח סיעודי.